胃排空障碍，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分越低，机械通气支持对患者的能量需求及胃肠功能影响越大。

　　使用机械通气的神经外科重症患者早期常同时存在血流动力学不稳定，此阶段肠内营养的使用应参考休克状态时肠内营养的建议。复苏后只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能/吸收功能），应尽早开始肠内营养，肠鸣音恢复不是肠内营养的必要条件。研究表明，早期（24~48h内）开始肠内营养的患者可以减少机械通气时间，早期低热量喂养（20kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2~2.0g·kg-1·d-1）同样适用于机械通气的患者［114］。同时接受肠内营养的患者应每7天进行一次每日能量需求监测，以便营养支持策略的调整。

　　研究表明，神经外科重症机械通气患者采用鼻肠管留置的方式行肠内营养治疗，有助于患者意识恢复，改善营养指标，降低VAP、反流、误吸等并发症发生率，缩短病程。对于肠内营养患者，床头抬高45°有助于胃内容物的排空，减少并发症如胃排空延迟、胃残留量增加、胃食管反流、呕吐、误吸和VAP等的发生［115］。国外同样有研究证实床头抬高30°有助于减少机械通气患者口腔分泌物、反流和误吸而不增加压疮的发生风险［116］。

　　推荐建议40：神经外科重症患者单纯机械通气状态不建议延迟启动肠内营养。

　　（六）镇静镇痛

　　镇静镇痛患者能量需求减少，镇静镇痛会延迟胃排空，无论是否同时使用神经肌肉阻滞剂，深度镇静患者喂养不耐受风险都有可能增加。阿片类镇静镇痛药物的使用可影响患者营养代谢，降低胃肠蠕动能力，引起胃潴留、便秘、胃食管反流、体质量减轻、营养不良等营养问题，会阻碍神经外科治疗结果。

　　推荐建议41：神经外科重症患者镇静镇痛下可采用较低的热量喂养。

　　【七、神经外科重症患者营养治疗流程管理】

　　多项临床研究发现：应用喂养流程管理的干预组，较对照组肠内营养实施天数显著增加、肠内营养的启动时间也有所提前，且降低病死率、缩短住院时间，有效改良患者预后。建议在营养治疗过程中采用喂养流程管理（图1），并对喂养不耐受现象进行监测及处理（图2）。

　　推荐建议42：在神经外科重症患者营养治疗过程中推荐应用流程管理。

　　【八、神经外科重症患者营养治疗过程中的护理】

　　护理是营养治疗实践中的重要部分，在神经外科重症患者营养治疗过程中建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养治疗团队，有助于监测营养治疗患者的营养状况

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