可以基本确定,他有严重的胰岛素抵抗症状。
孙立恩跟在张教授的身后,往综合诊断中心走去。重症医学科那边已经答应了张智甫,会尽快把这名病人转移到诊断中心里来。张教授自然高兴的答应了下来,同时决定先回去一趟和自己的组员沟通一下患者病情内容。
往回走的路上,孙立恩仍然在皱着眉头考虑胰岛素抵抗症状的原因,就连张教授几次开头打算聊天的话头都没接——张教授回头看了一眼孙立恩,然后看着他皱眉深思的表情,轻轻笑了一声。再也不提聊天的事情,而是稍微放慢了前行的脚步,同时保持着安静。
年轻医生愿意琢磨患者病情,这是天大的好事儿。张教授一边撇着腿往前走着,一边笑眯眯的回忆起了自己年轻的时候,几十年前,他经常被自己的导师批为“容易走神”而且“态度不端正”。而实际上,那只是张智甫琢磨问题实在是太过专心了而已。
那个时候……要是导师没有批评自己……也许自己反而不会赌气似的在临床干下去了吧?张智甫教授脸上笑意更盛,两条有些歪撇的腿似乎都有劲了些。后来自己评上教授的时候,当了快一辈子副教授的导师和自己居然是同一批升到正教授的……张智甫教授都替自己的导师感觉丢人。
“我看你琢磨了一路了。”虽说打算给孙立恩留出足够的时间和空间来思考,但从ICU走到综合诊断中心的路程总是有限的。等走到了综合诊断中心门口的时候,张智甫教授停下了脚步,转头看着孙立恩问道,“怎么样?孙医生你琢磨出什么问题了么?”
“我还是没搞明白,为什么他会有这么严重的胰岛素抵抗。”孙立恩停下脚步,老老实实回答道,“一般来说,二型糖尿病患者都有胰岛素抵抗,但是每天需要用到200单位以上的严重抵抗……太罕见了,我印象里甚至没有几个这样的病人。唯一一个我接触过的,还是一位病程超过二十年,年龄80多岁的老人家。”
孙立恩说的这个病人,是他之前参与内分泌科请求会诊的时候见到的病人。老人家被确诊为二型糖尿病后,服用了十八年的格列吡嗪。但这期间一直没有复查,而且也没有检测过血糖。直到两年前,老人家因为伤口破溃后难以愈合被重新送入医院检查。而控糖方案也被调整为混合人胰岛素,早16单位,晚18单位皮下注射的方案。
“二型糖尿病患者,病程长而且还是老人……出现抵抗也不意外。”张教授点了点头,示意孙立恩继续说下去。
“后来再送入院就是酮症酸中毒,不过意识还算清楚。”孙立恩继续说道,“内分泌科查了他的IAA(胰岛素自身抗体),确认是阳性。前面五天,每天都要用超过280个单位的胰岛素注射。就算这样,他的血糖水平还是控制不下去,餐前血糖最低都在13mmol/L。”
二型糖尿病患者中,大约有3%~6%的患者会检出IAA抗体阳性。而一型糖尿病患者中,这一指标的检出率则在90%左右。可以说,IAA抗体阳性的患者几乎都是一型糖尿病。而二型糖尿病患者如果出现IAA抗体阳性,则意味着胰腺遭到了自身免疫系统的错误攻击。这种攻击一方面会导致患者胰岛B细胞数量进一步减少,自身分泌的胰岛素数量锐减。
这种患者很快就会出现胰岛素依赖的症状——口服控糖药物中最常用的二甲双胍是胰岛素作用增敏剂。但是胰岛素依赖下,这种“内科神药”就彻底无效了——毕竟再好用的胰岛素增敏剂也得有自身胰岛素可供增敏才能起效。
与此同时失效的还有胰岛素促泌剂类降糖药。就连算是新药的DPP-4抑制剂——西格列汀、维格列汀、沙格列汀之类的效果也会大打折扣。它们的作用机制中也有胰岛素增敏的部分。
这个阶段下的糖尿病患者,必须终身皮下注射胰岛素。再加上原本的胰岛素抵抗,每天的用量就会高到一个令人绝望的地步。比如这位老人家……住院期间,每天注射的胰岛素最多的时候已经到了426U。
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